近日，广东省政府批复了申江铁路垮塌“十二四”重大事故调查报告。广东省政府事故调查组认定，“12·4”申江铁路主梁垮塌事故系因开挖单位违规造成隧道掌子面上方局部塌方的生产安全事故。由于未采取有效的工程措施处理异常工况，导致地面塌陷，造成人员随着地面塌陷而倒塌死亡。 2024年12月4日23时18分，深圳市宝安区航城街道洲石路新建深江铁路五段施工工地发生山体滑坡，造成13人死亡，直接经济损失约7261万元。经调查，事故的直接原因是：隧道建设在环境高危地段时，周围环境鼎岩由原勘察设计时的Ⅲ级变为稳定性较差的Ⅳ级。隧道掘进没有停止，掌子面也没有以可靠的开挖和支护方式进行改造，导致掌子面前方拱顶局部塌陷。险情发生后，未及时采取有效的工程措施，隧道掌子面以上发生多处山体滑坡，地面塌陷。地面应急处置处置不当，导致地面工人坠落身亡。调查发现，建设单位中铁四局集团有限公司（以下简称“中铁四局”）组织管理不到位，风险控制不力，应急体系不健全，现场应急处置不到位；施工方厦深铁路广东有限公司（以下简称“厦深公司”）设计变更、现场应急处置不当、应急处置体系不健全、劳动安全工作协调管理不够；勘察设计单位中铁第四勘察设计院集团有限公司（以下简称“铁四院”）未充分进行工程风险预警，未及时提出变更设计方案，未按照规定程序进行变更设计，未按照环保措施进行变更设计。管理单位北京现代通号工程咨询有限公司（以下简称“北京通号公司”）项目组织管理不充分，未履行现场管理职责，未压实安全工作主体责任。安全生产监察大队、工程质量监督广州站国家铁路集团有限公司远景管理局（以下简称“广州监管站”）未履行辖区内监管职责，对专项整治行动实施情况督导不力；行业监管单位广州铁路监管局未履行辖区行业监管职责，监督检查力度不够。调查结论认为，中铁四局、厦深公司、铁道四院、北京交通公司对此次事故负有责任。建议应急管理部门依法给予行政处罚；责令中铁四局对中铁股份深入书面检查，责令厦门深圳公司、广州监管站通报情况o 中国国家铁路集团有限公司对中国铁路通信信号集团有限公司进行深入书面检查，责令广州铁路监督管理局对国家铁路局进行深入书面检查。按照规定，调查组将对事故调查中发现的有关企业、单位和公职人员涉嫌失职的线索和相关材料，向纪检监察机构提供。对涉及的企业、单位和公职人员，由有关单位按照所属党组织和干部管理部门的规定，按规定予以处理。针对事故暴露出的问题，事故调查组从六个方面总结了主要教训：隐患预防不力、监测预警不力；这长期“先施工、后改设计”，危险开挖造成不良后果；体制机制流于形式，现场管理不力；应急救援体系本身不健全，异常工况混乱、扰乱；山岭隧道施工标准简单应用，导致进入地下空间事故频发；类似事故一再发生，其背后是对安全的漠视。同时，通过了六项纠正和预防措施建议：协调发展和安全，从源头上防控重大安全隐患；掌握铁路隧道施工特点，有效预防和解决地下施工隐患；提高本质安全水平，有针对性地强化施工安全措施；强化初期预防，落实初级确保施工各方或参与施工的安全的责任；强化处置险情能力，有效有序有效处置险情；协调外部监督和内部监督作用，切实履行铁路建设项目安全管理职责。